台电大潭发电厂供气阀无预警关闭，台电人员紧急设法处置。（台电提供）图片来源：台湾《中时电子报》

    台湾中油更换计量器电源供应器，仅只是一个误操作讯号就引发全台停电大灾难，让外界猛醒，原来这么大公司标准施工程序竟没有缜密标准SOP作业，系统设计也没有“防呆机制”。只要前线人员稍一疏忽就酿大祸，显然公营事业在工安螺丝上完全松了。

    “防呆”是一个源自于日本围棋的术语，后来运用在工业管理上，借着成功应用在日本丰田汽车的生产方式，推展至全世界。

    防呆的用意是避免人可能因为工作量负荷、疏忽造成的失误，而在机械操作工业管理，设计警醒装置或多重机制，避免人的错误。方式包括调整顺序、隔离、复制复诵、标示等。

    回到2014年高雄气爆事件，当时因李长荣大社厂未收到发气端华运公司操作的丙烯，不断联系，华运乃强制送气，最后导致气爆悲剧发生。事后大家检讨，如果当时能够在两端建立流量分享跟监督机制，双方可以看到彼此数据，这场事故应该就可以避免。

    以台湾中油这次事故来说，虽然实际原因尚待确认，但承揽商巨路与台湾中油现场人员一起操作计量的电源供应器，仅只是误操作发出一个控制器指令，就能关闭送气，引发后续一连串的恐怖效应，是最让人惊讶之处。

    如果一个简单讯号误送就可以引发如此重大灾难，为何台湾中油在整个工作操作程序上，没有订定清楚缜密的SOP作业，又为何无防呆机制设计，经由多重提醒或确认，避免错误讯号发生。

    这么大的公营事业，在工作程序、工安机制上漏洞百出，真的让人觉得不可思议，是该好好整顿，上紧发条的时候了。

来源：台湾《中国时报》

责任编辑：邱梦颖